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Schultergelenksoperationen
1. Impingementsyndrom (Engpasssyndrom)
Das Impingementsyndrom der Schulter wird auch Engpasssyndrom genannt und kommt vom angloamerikanischen Begriff „to impinge“ = „Einklemmung“. Grundlage des Impingementsyndroms ist eine Einengung des Raumes zwischen dem Schulterdach (Acromion) und dem Oberarmkopf (Humeruskopf). In diesem Raum befinden sich mehrere wichtige Strukturen wie die sogenannte Rotatorenmanschette und der Schleimbeutel (Bursa), die durch diese Einengung mehr oder weniger beschädigt und betroffen sein können. Das Impingementsyndrom kann verschiedene mannigfaltige Ursachen haben, die sorgfältig abgeklärt werden müssen.
Ursachen des Impingementsyndroms:
- Entzündungs- und Überlastungsreaktionen des Schleimbeutels (Bursitis) durch eine chronische Belastung, z.B. auch durch sportliche Überlastung oder Überkopfbewegungen
- Zustand nach Verletzungen mit Knochenbrüchen und fehlverheiltem Knochen, die zu einer Einengung unter dem Schulterdach führen
- Verletzungen oder Risse der Rotatorenmanschette (s. eigenes Thema unten)
- Einengungen durch Verschleisserscheinungen, z.B. Arthrose des Schultereckgelenkes
- Anlagebedingte Fehlformen des Schulterdaches (Acromion) mit Einengung des Raumes (Abb.9)
- Kalkablagerungen in den Sehnen (Tendinosis calcarea) mit entsprechenden Entzündungszuständen (Abb.10)
- Fehlbelastung und Dysbalancen der Muskulatur v.a. bei Überkopfsportlern (sog. Instabilitätsimpingement)
- Fehlhaltungen des Schulterblattes oder der Wirbelsäulenmuskulatur
Diagnose
Durch die Einengung der Sehne unter dem Schulterdach sind bestimmte Bewegungen des Armes schmerzhaft. Folgen sind sowohl belastungsabhängige Schulterschmerzen als auch stärkste Ruheschmerzen (nachts!). Bestimmte Bewegungen wie Anheben des Armes zur Seite oder nach hinten oder Drehbewegungen führen zu einer oft schmerzhaften Einschränkung bis hin zu einer kompletten Abnahme oder sogar Einsteifung des Schultergelenks mit langwierigem Verlauf.
Aufgrund der oben genannten unterschiedlichsten Ursachen erfordert die Untersuchung des Impingementsyndroms eine exakte und detaillierte Diagnostik. Hierzu gehört eine genaueste klinische Untersuchung des Patienten. Weiterhin geben Zusatzuntersuchungen wie Röntgenaufnahmen, Ultraschalluntersuchungen sowie die Kernspintomographie eine Darstellung der Ursachen eines Impingementsyndroms. Diese Untersuchungen erfordern eine entsprechende Erfahrung des behandelnden Arztes, um auch die richtige Therapie einleiten zu können (s.auch Kapitel A1 – Vorgehen bei Schultergelenksverletzungen und –erkrankungen).
Therapie
Die Therapie des Impingementsyndrom richtet sich entsprechend der Ursache der Beschwerden.
In der Regel kann hierbei durch die Einleitung konservativer Maßnahmen eine mittel- und langfristige Beschwerdebesserung, wenn nicht sogar Beschwerdefreiheit erzielt werden. Zu diesen konservativen Therapieoptionen zählen:
- Vermeidung und Beseitigung der auslösenden Ursachen, z.B. Überlastungen der Schulter (Sportkarenz), Veränderungen der Technik von Überkopfsportlern, Vermeidung von Fehlhaltungen im Bereich des Schultergürtels oder Schulterblattes
- In der Akutphase entzündungshemmende Maßnahmen, wie z.B. orale Medikamente oder auch Injektionen/ Spritzen in den entzündeten Gelenkraum (subacromiale Infiltrationen)
- Gezielte physiotherapeutische Behandlung mit zunächst schmerz- und entzündungshemmenden Techniken, gefolgt von einem muskel- und sportartspezifischen Aufbau-, Stabilisierungs- und Trainingsprogramm
- Begleitende entzündungshemmende physikalische Maßnahmen wie Elektro-, Strahlen-(z.B. Röntgentiefen- oder –reizbestrahlung) oder Kryo (Kälte-) Therapie
- Alternative Verfahren wie Akupunktur
- Bei Kalkeinlagerung Stoßwellentherapie
Bei über längere Zeit (6 Monate) therapieresistenten oder auch klaren strukturellen Veränderungen wie zum Beispiel Sehnenrissen (s.Kapitel Rotatorenmanschettenruptur) besteht die Indikation zur operativen Versorgung. Dies muss je nach Ursachen klar von einem erfahrenen Orthopäden zusammen mit dem Patient diskutiert und abgewogen werden. In der Regel erfolgt hierbei die Beseitigung der auslösenden Ursachen der Beschwerden. Meist besteht die operative Versorgung in einer Erweiterung des eingeengten Raumes, so dass die Sehnen für die erforderliche reibungsfreie Bewegung wieder Platz finden. Hierzu wird je nach Ausprägung der Einengung der Unterrand des Schulterdachs abgeglättet und ein Teil des Vorderrandes entfernt. Dieser Eingriff wird minimal invasiv durch eine endoskopische Versorgung mit zwei bis drei kleinen Löcher durchgeführt (subacromiale Dekompression/ Acromioplastik; Abb.11). Zusätzlich erfolgt eine Entfernung des entzündeten Schleimbeutels (Bursektomie).
Je nach zugrundeliegender Pathologie kann auch eine Entfernung von eingelagertem Kalk oder eine Naht/ Rekonstruktion der Sehnen erfolgen. Bei etwa 90% der Patienten mit Akromioplastik kommt es langfristig zu sehr guten Ergebnissen und zu einer Rückkehr zur Sportfähigkeit.
2 - Sehnenrisse (Rotatorenmanschettenruptur)
Die sogenannte Rotatorenmanschette der Schulter besteht aus vier Muskeln, die den Oberarmkopf wie eine Manschette umhüllen und eine entscheidende Funktion im Bereich des Schultergeleneks erfüllen. Das besondere ist, dass die Sehnen aller Muskeln der Rotatorenmanschette am Kopf des Oberarmknochens ansetzen. Die Rotatorenmanschette hat wichtige Aufgaben. Sie stabilisiert die Schulter und den Oberarmkopf und ist für einen Großteil der Bewegung des Schultergelenkes verantwortlich (Innen-, Außendrehung, seitliches Abspreizen des Armes).
Tritt eine Rotatorenmanschettenruptur auf, reisst der Sehnenansatz dieser Muskeln am Knochen, am häufigsten die sogenannte Supraspinatussehne wegen ihrer anatomisch engen Lage unter dem Schulterdach.
Die Ursache eines solchen Risses ist entweder ein kräftiges Unfallereignis, beispielsweise durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm, zumeist aber die Folge einer Degeneration (Verschleiß) der geschwächten Sehne, z.B. auch im Rahmen des sogenannten Impingementsyndroms (s.oben). Bei einer vorgeschädigten, verschlissenen Sehne reicht manchmal eine Alltagsbelastung für eine Ruptur aus. Hierbei unterscheidet man Teilrisse (Partialrupturen) von kompletten Rissen. Rotatorenmanschettenrupturen treten häufig auf: Etwa ein Viertel der Fünfzigjährigen ist davon betroffen sowie die Hälfte aller Siebzigjährigen.
Diagnose
Bei einem Schaden der Rotatorenmanschette klagt der Betroffene über plötzliche, oft stechende Schmerzen, vor allem bei allen Bewegungen des Armes nach oben. Häufig ist auch die Kraft des Armes beim Heben reduziert. Aufgrund einer sich ausbildenden Entzündung kommt es häufig auch zu nächtlichen Schulterschmerzen, die regelmäßig in den Oberarm ausstrahlen. Gesichert wird die Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur neben der klinischen Untersuchung durch eine Ultraschalluntersuchung der Schulter oder einer Kernspintomografie mit Darstellung der Sehnen der einzelnen Muskeln (Abb.12). Hierbei kann man auch den Zustand der Sehne, das Ausmaß und die Lokalisation des Risses sowie die Beschaffenheit des Muskels darstellen – Faktoren, die für die therapeutische Konsequenz von wichtiger Bedeutung sind.
Therapie
Eine gerissene Sehne heilt nicht von selbst zusammen. Es muss entschieden werden, ob der Betroffene mit einer gerissenen Sehne leben kann und langfristig beschwerdefrei sein wird, oder ob der Schaden am Schultergelenk repariert werden muss. Sämtliche Behandlungsstrategien orientieren sich grundsätzlich an der individuellen Beschwerdesymptomatik, am Anspruch des Patienten und an seinen speziellen Lebensbedingungen. Weiterhin spielen die obengenannten Faktoren wie Zustand der Sehne, das Ausmaß und die Lokalisation des Risses und die Beschaffenheit des Muskels eine wichtige Rolle bei der Therapieentscheidung, die nur durch einen erfahrenen Schulterorthopäden oder –chirurgen getroffen werden sollte.
Bei jungen Patienten sollte großzügig eine operative Rekonstruktion, d.h. die Naht der Sehne erfolgen. Je geringer der Bewegungs- und Belastungsanspruch ist, desto zurückhaltender kann man beim älteren Menschen mit der Rekonstruktion einer gerissenen Sehne sein. Hier kann dann ggf. auch mit konservativen Therapiemaßnahmen die Lebensqualität wieder hergestellt werden. In der Regel wird bei Patienten, die älter sind als 65 Jahre und darüber hinaus tolerable Schmerzen aufweisen durchaus auch konservativ therapiert. Bei der Entscheidung zur konservativen Therapie kommen Behandlungsmaßnahmen ähnlich der Therapie des Impingementsyndroms (s. Kapitel Impingementsyndrom) in Frage, d.h. schmerz- und entzündungshemmende und –lindernde medikamentöse Maßnahmen, Injektionen sowie physiotherapeutische und physikalische (Kälte, Elektrotherapie) Behandlungsstrategien.
In vielen Fällen können diese konservativen Maßnahmen bewirken, dass sich die Schulterfunktion in soweit wieder herstellen lässt, dass der normale „Alltagsgebrauch“ damit gewährleistet werden kann. Sollte sich durch konservative Maßnahmen über drei Monate kein Therapierfolg einstellen, muss an eine operative Versorgung gedacht werden. Weiterhin ist die Operation bei jüngeren Patienten (< 65), bei Patienten mit unfallbedingten Rotatorenmanschettenrupturen, bei noch gut erhaltener und noch nicht zu sehr geschädigter Restsehne sowie bei höheren funktionellen Ansprüchen (Sport/ Beruf) sinnvoll.
Die Operation besteht in einer Rekonstruktion bzw Naht der gerissenen Sehne. Dies kann arthroskopisch durch 4-5 kleine Zugänge oder auch durch einen kleinen Schnitt (mini open, ca 2-3cm) erfolgen. Zur Rekonstruktion werden die abgerissenen Sehnenenden mit Hilfe winziger Implantate aus bioresorbierbarem Material wieder am Knochen fixiert, damit sie dort festheilen.
Damit die Sehne am Knochen anheilen kann, benötigt sie Zeit und Ruhe, d.h. die Nachbehandlung ist eine langwierige und oft mit viel Geduld und Therapie verbundene Prozedur. Zunächst wird die Schulter mit einem Spezialkissen für 4-6 Wochen ruhiggestellt und nur passiv, d.h. durch den Therapeuten oder durch eine auf Leihbasis zur Verfügung gestellte Motorschiene beübt, bevor nach dieser Anfangzeit eine intensive physiotherapeutische Behandlung zur Wiederherstellung der Funktion, Beweglichkeit und zum Muskelaufbau erfolgt. Bis zur kompletten Wiederherstellung können hier mehrere (bis zu 6) Monate vergehen.
3 - Arthrose des Schultergelenkes
Analog der Arthrose des Knie- und Hüftgelenkes gibt es auch das Krankheitsbild der Schultergelenksarthrose, d.h. der Verschleiß des Schultergelenkes durch eine Verminderung und Zerstörung der Knorpels. Ursache der Schultergelenksarthrose (Omarthrose) ist zumeist eine kontinuierliche Abnutzung des Gelenks über Jahre (primäre Omarthrose). Bei einer sekundären Omarthrose können hingegen verschiedene Ursachen zu einem Verschleiß geführt haben:
- Zustände nach Unfällen (z.B. Knochenbrüche an der Gelenkpfanne oder Oberarmkopf, rezidivierende Schulterluxationen) oder Vor-Operationen (z.B.Zustand nach nicht adäquater operativer Versorgung einer Schulterluxation)
- Entzündungen (Infekte) oder entzündlich-rheumatische Erkrankungen
- Schäden oder Verletzungen der Rotatorenmanschette mit Verlust der Schulterstabilität
- Mangelnde Durchblutung des Oberarmkopfes (Humeruskopfnekrose), z.B. nach Unfällen oder durch Medikamente (z.B. Chemotherapie)
- Stoffwechselerkrankungen wie Gicht oder Diabetes
Typische Beschwerden sind Bewegungseinschränkung, besonders für Rotationsbewegungen, Ruheschmerz, Bewegungs- und Belastungsschmerz, sowie Reiben und Knirschen bei sämtlichen Schulterbewegungen. Oft liegen auch Schwellungszustände mit Ergussbildung vor.
Diagnostik
Auch hier erfolgt die Diagnosestellung durch eine ausführliche körperliche und klinische Untersuchung und durch Zusatzuntersuchungen. Im normalen Röntgenbild lässt sich die Omarthrose eindeutig darstellen, die typischen Zeichen eines Verschleisses sind hier gut abzubilden (Abb.13). Weitere apparative Untersuchungen wie eine Ultraschalluntersuchung oder ein Schnittbildverfahren (Kernspintomographie oder Computertomographie) stellen neben der Diagnose einer Omarthrose noch Begleiterkrankungen wie zum Beispiel Rotatorenmanschettenschäden dar oder sind im Vorfeld einer Operation (künstliches Schultergelenk) zur operativen Planung sinnvoll.
Behandlungsmöglichkeiten
Konservative (nicht operative) Therapie Durch konservative (nicht operative) Maßnahmen lässt sich eine Omarthrose nicht heilen. Die Behandlung zielt auf eine Schmerzlinderung, Erhaltung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und Muskelkräftigung ab. Dadurch soll die Funktion der Schulter erhalten und das Fortschreiten der Arthrose minimiert werden.
Zu den konservativen Therapiemöglichkeiten gehören:
- Schmerzmittel, entzündungshemmende Medikamente, Injektionen in das Gelenk (Cortisonpräparate, Hyaluronsäure)
- Krankengymnastik zur Aufrechterhaltung der Beweglichkeit und des Muskelstatus
- Physikalische Maßnahmen (Kühlen, Stromanwendungen)
Diese konservativen Maßnahmen ändern allerdings nichts am Ausmaß und zumeist auch Fortschreiten der Arthrose. Bringen diese Maßnahmen über einen Zeitraum von ca 6 Monaten keine Besserung, muss an eine operative Therapie gedacht werden.
Operative Therapie
In der Regel führen kleinere operative Eingriffe wie zum Beispiel die „arthroskopische Gelenktoilette“ mit Spülung, Reinigung und Glätten des Knorpels nicht zu einer langfristigen Beschwerdebesserung.
Die einzige operative Maßnahme bei fortgeschrittener Omarthrose und entsprechender Einschränkung der Lebensqualität und Funktion ist die Implantation eines künstlichen Schultergelenksersatzes (Schulterprothese, Abb.14). Die verschlissenen Gelenkanteile des Oberarmkopfes und der Schulterpfanne werden durch Prothesen ersetzt. Hierbei kommen je nach individuellen Voraussetzungen (Verschleiß eines oder beider Gelenkpartner, zusätzlicher Riss der Rotatorenmanschette, Ausmaß der knöchernen Zerstörung) unterschiedliche Prothesentypen in Frage. Die Schultergelenksendoprothetik wird zwar bei weitem noch nicht so häufig angewandt wie die Hüft- oder Kneigelenksendoprothetik, führt aber abhängig von der richtigen Operationstechnik, des richtigen Endoprothesentyps und der richtigen Indikationsstellung in der Regel zu guten bis sehr guten Langzeitergebnissen von 10-15 Jahren, zur signifikanten Schmerzreduktion und zur Wiederherstellung der Lebensqualität der zuvor sehr ausgeprägt eingeschränkten Patienten.
4 - Schultergelenksverrenkung (Luxation)
Eine weitere häufige Verletzung des Schultergelenks nach Stürzen beim Sport ist die Auskugelung oder Verrenkung der Schulter, die sogenannte Schulterluxation. Hierbei kommt es nach einer äußeren Gewalteinwirkung zum Auskugeln des Oberarmkopfes aus seiner Gelenkpfanne meist nach vorne und unten, was zu einem sofortigen Funktionsverlust des Gelenkes und zu starken Schmerzen führt. Bei dieser Verletzung ist die möglichst sofortige Einrenkung des Schultergelenkes durch einen Arzt wichtig, wobei häufig aufgrund der Schmerzen und der starken Muskelanspannung eine Kurznarkose notwendig wird. Nach Einrenkung ist eine genaue Analyse des Verletzungsmusters und der Begleitverletzungen durch Ihren Orthopäden unabdingbar. In vielen Fällen kann nach erfolgter Diagnostik die Operation vermieden werden. Die Schulter wird circa drei Wochen im Verband ruhiggestellt und danach intensiv beübt. Dennoch ist in einigen Fällen die Operation unabdingbar: bei Verletzungen und Zerreissungen von Sehnen, knöchernen Brüchen der Gelenkpfanne (Abb.5), bei wiederholten und häufigen Verrenkungen der Schulter oder auch bei jüngeren (unter 30 Jahren) Patienten, bei denen man weiss, dass ohne Operation die erneute Ausrenkung oft nicht vermieden werden kann. Die Operationstechnik, die von einem erfahrenen Schulterchirurg durchgeführt werden sollte, passt sich den Verletzungen an, z.B. werden Knochenbrüche wieder verschraubt (Abb.5) oder mit modernsten Operationsverfahren in Schlüssellochtechnik mit 2-3 winzigen Schnitten in einer Gelenkspiegelung (arthroskopisch) unter Zuhilfenahme von speziellen Faden-Ankersystemen verletzte Kapsel- oder Bandanteile wieder genäht (Abb.6), um die langfristige Stabilität des Schultergelenkes wieder herzustellen.
