Verletzungen des vorderen Kreuzbandes

1. Welche Funktion hat das vordere Kreuzband?

Das vordere Kreuzband zählt zusammen mit dem hinteren Kreuzband, dem Innen- und Außenband und den Menisken zu den Stabilisatoren des Kniegelenkes. Das vordere Kreuzband ist ein ca. 2 cm langes und etwa kleinfingerdickes Faserbündel, das im Kniegelenk vom Schienbeinkopf zum Oberschenkel zieht. Seine wesentliche Aufgabe ist die Sicherung des Kniegelenkes gegenüber Abbrems- und Beschleunigungsaktionen sowie Drehbewegungen. Verletzungen der Kreuzbänder betreffen zu über 90% das vordere Kreuzband (VKB).  (Abb.1)
Nach einem Kreuzbandriss kommt es zur einer gravierenden Störung des natürlichen Gelenkspiels und letztendlich zu einer Instabilität im Kniegelenk. Die Gelenkfunktion ändert sich und die übrigen Stabilisatoren des Gelenkes werden zusätzlich belastet. Durch den Verlust des vorderen Kreuzbandes kommt es insbesondere bei unbewussten, muskulär nicht kontrollierten Bewegungen zum typischen Wegknicken mit Herausrutschen des Unterschenkels. Wiederholtes Wegknicken führt im Laufe der Zeit zu einer Schädigung weiterer Strukturen wie zum Beispiel zu Meniskus- oder Knorpelläsionen. Die Folge ist langfristig ein verfrühter Verschleiß des Kniegelenkes und somit ein erhöhtes Arthroserisiko.

Abb. 1: Vorderes Kreuzband mit seinen 2 Bündeln (AM und PL)

2. Unfallmechanismus/ Häufigkeit

Das vordere Kreuzband ist neben dem Innenband das am häufigsten verletzte Band des Kniegelenkes. Ein bis sechs Prozent aller Fußballer verletzen sich pro Jahr ihr vorderes Kreuzband. Kreuzbandverletzungen treten als Folge akuter Sport- und Unfallverletzungen auf. Besonders gefährdete Sportarten sind v.a. Kontaktsportarten, die mit einer hohen Belastung des Kniegelenkes einhergehen, wie z.B. Fußball, Hockey, Volleyball, Ski alpin, Tennis und Basketball. Bei plötzlichen und nicht koordinierbaren Beuge-/Drehbewegungen, häufig sogar bei geringem Tempo oder gar Stillstand, kommt es zu einem ungünstigen Hebelmechanismus, der von der Muskulatur nicht mehr gehalten werden kann, so dass das vordere Kreuzband reißt. Ursachen sind häufig Bewegungen, bei dem das Knie unfreiwillig gebeugt, in die X-Bein-Stellung und nach außen gedreht wird. Nach einer Kreuzbandverletzung schwillt das Kniegelenk aufgrund eines Blutergusses an. Die weiteren Symptome sind eine schmerzhaft eingeschränkte Kniebeweglichkeit sowie ein in Abhängigkeit vom Verletzungsgrad vorhandenes Instabilitätsgefühl.

3. Wie diagnostiziert man eine Kreuzbandruptur?

Beim Riss des vorderen Kreuzbandes handelt es sich um eine schwere, das gesamte Kniegelenk betreffende Verletzung, die meist mit starken Schmerzen einhergeht. Die Diagnosestellung kann im akuten Zustand erschwert sein, da Schmerzen, Schwellung und Muskelverspannung die Untersuchung behindern. Typische Akutsymptome nach Unfall sind eine rasch zunehmende Schwellung des Knies und ein Instabilitätsgefühl ("nachgeben" oder "wegknicken“). Beim Punktieren des sich ausgebildeten Gelenkergusses wird in den meisten Fällen Blut gewonnen. Die Diagnose einer Kreuzbandruptur kann normalerweise anhand der Befragung des Unfallhergangs und einer eingehenden klinischen Untersuchung gestellt werden. Ein normales Röntgenbild gibt Aufschluss über eventuell gleichzeitig vorliegende knöcherne Verletzungen. Gesichert wird die Diagnose durch eine Kernspintomographie. Hierbei können auch zuverlässig Begleitverletzungen wie Meniskus-, Innenband- und Knorpelschäden dargestellt werden.

4. Wann muss eine vordere Kreuzbandruptur operiert werden?

Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes muss nicht bei jedem Patienten operativ versorgt werden. Bei der Beurteilung, ob eine Operation durchgeführt werden soll, spielen mehrere Faktoren eine Rolle, die bei jedem Patienten individuell berücksichtigt werden und mit ihrem behandelnden Orthopäden besprochen werden müssen.
Nach einer Kreuzbandruptur steht für die meisten Patienten der Wunsch des Wiedererreichens der Sportfähigkeit im Vordergrund. Die Operationsnotwendigkeit richtet sich vor allem nach der sportlichen und auch beruflichen Aktivität des Patienten, nach der Sportart, die wieder ausgeübt werden soll, nach der subjektiven und objektiven Instabilität des Kniegelenkes sowie nach dem Vorhandensein von Begleitverletzungen (z.B. Meniskusverletzungen). Besonders der sportlich orientierte Patient profitiert von einer operativen Versorgung. Patienten mit einer Instabilität des Kniegelenkes sollten operiert werden, da durch den Ausfall des Kreuzbandes, des wichtigsten Stabilisators des Gelenkes, die übrigen Kniegelenkstabilisatoren überfordert und auf Dauer geschädigt werden. Bei einem instabilen Kniegelenk ist längerfristig mit Meniskus- und Knorpelschäden in einem hohen Prozentsatz zu rechnen. Eine muskuläre Stabilisierung der vorderen Kreuzbandinsuffizienz ist kaum möglich. Auch bei Kreuzbandverletzungen im Kindes- und Jugendalter sollte eine operative Rekonstruktion erwogen werden, um schwerwiegenden Folgeschäden im Sinne sekundärer Gelenkknorpel- und Meniskusschäden vorzubeugen.
Ein konservativer Behandlungsversuch ist hingegen bei geringer Instabilitätssymptomatik, einem niedrigem körperlichen Belastungsanspruch sowie schon ausgeprägten Verschleisserscheinungen im Kniegelenk gerechtfertigt.
In der Regel kann ein solcher Eingriff je nach Abklingen der initialen Entzündungszeichen (Schwellung, Schmerz etc.) ca. 3-4 Wochen nach dem Unfall durchgeführt werden, da eine sofortige Operation während der entzündlichen Phase aufgrund der nachgewiesenen erhöhten Komplikationsrate im Sinne postoperativer Bewegungsstörungen (Arthrofibrose) nicht zu empfehlen ist. Bei Patienten mit akut zu behandelnden Begleitverletzungen wie knöchernen Ausrissen des Kreuzbandes oder Meniskusläsionen, die genäht werden können, muss allerdings eine raschere Operation diskutiert werden.

5. Wo soll ich mich operieren lassen?

Die exakte Wiederherstellung der anatomischen Bandfunktion ist das Ziel der operativen Versorgung. Die Behandlung erfordert daher ein hohes Maß an Präzision, Know-How und Erfahrung. Die Kreuzbandchirurgie ist ein wichtiger Schwerpunkt im Behandlungsspektrum unserer Praxis. Als Vorstandsmitglied der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS) hat Prof. Dr.M.Buchner im Rahmen des Expertenmeetings „Vorderes Kreuzband“ zusammen mit nationalen Kniespezialisten an der konsequenten Umsetzung der aktuellen internationalen, wissenschaftlichen Empfehlungen mitgearbeitet www.gots.org. Entscheiden Sie sich für eine Operation durch uns, führen wir diese immer auch selbst aus. Sie erhalten bereits während des Gespräches in der Praxis alle gewünschten Informationen und werden ausführlich über den Eingriff beraten und aufgeklärt. Es erfolgt sofort die terminliche Abstimmung. Sie bleiben während der kurzstationären Phase und während der gesamten Rehaphase in unserer Behandlung und Nachsorge. Diese nahtlose Betreuung bietet Ihnen den raschen und persönlichen Kontakt zum Operateur vor und nach der Operation, die kurz- und langfristige Kontrolle des OP-Ergebnisses durch den Operateur und das schnelle Umsetzen von individuellen OP-Besonderheiten in der Nachbehandlung.

6. Wie ist der Ablauf einer Kreuzbandoperation?

Die Kreuzbandoperation wird von uns kurzstationär, d.h. je nach Verlauf 1-4 Tage unter stationären Bedingungen durchgeführt (Städtisches Klinikum Karlsruhe). Die Operation wird minimal-invasiv, unter Verwendung einer speziellen Kameratechnik (Arthroskopie)  in Vollnarkose oder unter Rückenmarkanästhesie durchgeführt.  Durch die enorme Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechniken haben sich die Behandlungsmöglichkeiten für den Kreuzbandersatz in den letzten Jahren erheblich verbessert.
Das Prinzip der Operation ist immer der Ersatz des alten, gerissenen Bandes durch ein neues, körpereigenes Transplantat, da eine alleinige Naht des gerissenen Kreuzbandes keine Langzeitstabilität gewährleisten kann. Der arthroskopische Kreuzbandersatz mittels körpereigener Sehnentransplantate hat sich daher heute als Standard durchgesetzt. Verwendet werden vor allem Hamstringsehnentransplantate (Sehnen aus der Rückseite des Oberschenkels - Semitendinosus- und Gracilissehne) in dreifach- und vierfach-Bündeltechnik sowie das mittlere Drittel der Patellarsehne als „Bone-Tendon-Bone-“ (Knochen-Sehne-Knochen-) Transplantat (Abb.2). Gemeinsame Eigenschaft dieser Transplantate ist eine mit dem natürlichen vorderen Kreuzband vergleichbare Zerreißkraft und Elastizität. Kunststoffbänder haben in der heutigen Praxis keine Bedeutung mehr. Die Platzierung und Fixation (bioresorbierbare Schrauben, Klammern, Pins, etc) des Transplantates erfolgen stets individuell angepasst und unter Beachtung der aktuellsten wissenschaftlichen Erkenntnisse.

         
     
         

Abb. 2: Semitendinosus und Patellasehnentransplantat als Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes

7. Wie verläuft die Nachbehandlung, wann kann ich zu meinem Sport zurückkehren?

Die Nachbehandlung und Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandersatzoperation ist ein sehr wichtiger Faktor für den postoperativen und langfristigen Erfolg nach einer solchen Operation und stellt eine bedeutsame Komponente des Therapiekonzeptes dar. In Verbindung mit rehabilitativen Maßnahmen im Anschluss an den Eingriff ist nach etwa 8-10 Monaten mit einer belastungsstabilen Wiederherstellung der Kniegelenksfunktion und -stabilität zu rechnen. Das vorrangige Ziel ist einerseits auf die frühzeitige Wiedererlangung eines freien Bewegungsumfangs, volle Belastbarkeit sowie muskuläre Kontrolle und Koordination ausgerichtet. Andererseits werden aktuelle Nachbehandlungskonzepte den wissenschaftlich nachgewiesenen biologischen Heilungsphasen und individuell dem Heilverlauf des Patienten angepasst. Die Nachbehandlung erfolgt daher in enger Kooperation mit dem Operateur, der behandelnden Rehabilitationseinrichtung und dem Patient. In der Regel betrifft dies eine Mobilisation an Unterarmgehstützen für ca. 2-4 Wochen und das Tragen einer beweglichen Knieschiene für ca 6 Wochen, die Ihr Knie in der Phase der Einheilung stabilisiert und schützt, im Alltag jedoch wenig stört (Abb.3). Die durchschnittliche Wiederherstellung der Sportfähigkeit ist abhängig vom individuellen Fortschritt der Rehabilitation und von der Sportart. Anhaltsmäßig kann 6 Wochen nach der Operation mit Radfahren und Walking, nach ca. 3 Monaten mit Jogging begonnen werden. Kontaktsportarten wie Fußball, Handball, Skifahren und Tennis sollten frühestens nach 9 bis eher 12 Monate nach Operation begonnen werden. Hierzu müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, die gemeinsam mit dem Operateur zu besprechen sind.

Abb.3: Beispiel einer Kniegelenksorthese nach Operation

   
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