Der künstliche Kniegelenksersatz (Knie-TEP, Knie-Endoprothesen) ist einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Orthopädie. Jährlich werden in Deutschland ca 150000 solcher Operationen durchgeführt. Ziel dieser Operation ist die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit und Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit fortgeschrittener Arthrose des Kniegelenks nach oft frustraner und langwieriger Leidenszeit. Der Erfolg dieser Operation ist abhängig von unterschiedlichen Faktoren wie Erfahrung des Operateurs, Qualität der Nachbehandlung sowie auch der Erwartungshaltung und des Engagements des Patienten. Der folgende Text soll Ihnen helfen, eine Überblick über die Möglichkeiten und den Ablauf einer solchen Operation zu erhalten, da es für Patienten oft nicht einfach ist, unter dem Eindruck des immensen Informationsflusses die für sie passende und geeignete Therapieform zu erhalten.

1. Ursachen einer zum künstlichen Kniegelenksersatz führenden Arthrose (s.a. Kapitel Arthrose)

Ursachen einer Gonarthrose, also eines Verschleisses des Kniegelenkes, können sein:

  • Posttraumatisch, d.h. nach häufig nicht adäquat oder rechtzeitig versorgten Unfällen und Verletzungen (Knochenbrüche, Kniebandverletzungen wie z.B. Kreuzbandverletzungen, Meniskusverletzungen)
  • nach Operationen (z.B. radikale Meniskusentfernung)
  • Fehlstellungen (ausgeprägte O-Bein bzw X-Beinfehlstellung) (Abb. 1 a,b)
  • chronisches Übergewicht
  • Systemische Erkrankungen wie z.B. rheumatische oder Stoffwechselkerkrankungen (z.B. Gicht) oder Infektionen
  • genetisch bedingt (häufige Arthrose in der Familie)

Abb. 1 a,b: Ausgeprägte X- und O-Beinfehlstellung als Ursache einer Gonarthrose

2. Wann muss ein künstliches Kniegelenk implantiert werden?

Bei einem schweren, fortgeschrittenen Verschleiß, bei dem es zu einer hochgradigen Zerstörung der Gelenkflächen gekommen ist, muss letztendlich an die Implantation eines künstlichen Kniegelenks gedacht werden (Abb.2). Die Entscheidung hierzu ist von der subjektiven Einschränkung, vom Allgemeinzustand und der Anforderung des Patienten auf der einen Seite und der objektiven Beurteilung des Arztes/Operateurs abhängig. Folgende Kriterien spielen hierbei eine große Rolle:
Es bestehen heftige belastungsabhängige und auch teilweise Ruheschmerzen, verbunden mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, der Einschränkung der Gehstrecke, und häufig verbunden mit dem Zwang zur regelmäßigen Einnahme von Schmerzmedikamenten
Es besteht eine Einschränkung der Beweglichkeit verbunden mit einer Schwellneigung und mit einer im Röntgenbild dargestellten Deformierung des Kniegelenkes (Abb.3)
Bereits durchgeführte konservative Maßnahmen, d.h. z.B. Krankengymnastik, Spritzen, physikalische Maßnahmen sind durchgeführt und führen zu keiner signifikanten Verbesserung mehr
Der Allgemeinzustand des Patienten lässt eine Operation zu, d.h. es bestehen keine ausgeprägten Nebenerkrankungen, die gegen eine Narkose bzw die Operation sprechen
Die Entscheidung und der Zeitpunkt einer solchen Operation wird letztendlich nicht vom Röntgenbild oder behandelnden Arzt bestimmt, sondern von Ihnen selbst festgelegt. Als Ärzte stehen wir dabei selbstverständlich beratend zu Seite.

Abb.2: Ausgeprägte Zerstörung des Knorpels bei Kniegelenksarthrose

Abb. 3: Röntgenbild einer Gonarthrose mit Aufbrauch des Gelenkspalts

3. Wo lasse ich mich am besten operieren?

Für die Auswahl des Krankenhauses werden verschiedenen Kriterien für Sie eine Rolle spielen, die auch von jedem unterschiedlich gewichtet werden. In der Regel erhalten Sie eine Empfehlung und Überweisung von Ihrem Arzt.

Kriterien sollten sein:

  • Erfahrung der Einrichtung (der Operateurs)
  • Möglichkeit der raschen und komfortablen Mitbehandlung von Begleiterkrankungen (z.B. Dialysepflichtigkeit)
  • Wahl des OP-Zeitpunktes
  • Management der Nachbehandlung nach Entlassung und Nähe zum häuslichen Umfeld (vor allem für potentielle Besucher)

Entscheiden Sie sich für eine Operation durch uns, führen wir diese immer auch selbst aus. Sie erhalten bereits während des Gespräches in der Praxis alle gewünschten Informationen und werden ausführlich über den Eingriff beraten und aufgeklärt. Es erfolgen sofort terminliche Abstimmung, falls notwendig Einleitung vorbereitender Maßnahmen und die Planung des Implantates. Sie bleiben während der gesamten stationären Phase und nach Ablauf der Rehabilitation in unserer Behandlung und Nachsorge. Diese nahtlose Betreuung bietet Ihnen den raschen und persönlichen Kontakt zum Operateur vor und nach der Operation, die kurz- und langfristige Kontrolle des OP-Ergebnisses durch den Operateur und das schnelle Umsetzen von individuellen OP-Besonderheiten in der Nachbehandlung.
Wir implantieren pro Jahr ca 200 Endoprothesen und operieren in Krankenhäusern in Karlsruhe, Baden-Baden und Germersheim.

4. Wie funktioniert eine Knie-Endoprothese?

Wir verwenden fast ausschließlich sogenannte Oberflächenersatzprothesen („ungekoppelter bikompartimenteller Oberflächenersatz“), das heißt, nur die abgenutzten Knorpeloberflächen an Ober- und Unterschenkel werden ersetzt und zwar unter Erhalt der patienteneigenen Kniebandstrukturen. Insgesamt werden also nur die verschlissenen Anteile des Gelenkes ersetzt, nicht veränderte Areale bleiben erhalten (Abb. 4 a-c).
Das Endoprothesenmaterial besteht aus einer Chrom-Kobalt- Legierung, als Gleitpartner zwischen den ersetzten Oberflächen wird ein Polyethylen-Einsatz (Inlay) eingebracht.

Dieses Inlay kann je nach Voraussetzung fest („fixed bearing“) oder als mobiles, selbstrotierendes Inlay („mobile bearing“) eingesetzt werden.
Die Komponenten werden fast ausschließlich einzementiert, da sich die zementfreie Fixation im Gegensatz zur Hüftendoprothese nicht langfristig durchgesetzt hat und und nur in Ausnahmefällen eingesetzt wird.
Die einzelnen Knieendoprothesentypen gibt es in verschiedenen Größen; mit Hilfe der präoperativen Planungsskizze werden am Computer Modellgröße und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Körpergewicht, etc.). Anhand der Planung werden auch die Achsen des Beines vermessen und die Prothese in ihrer Ausrichtung geplant. 
Vorteile dieses Oberflächenersatzes sind, das nur die Gelenkflächen ersetzt werden und wesentliche Bänder erhalten bleiben, so dass der künstliche Kniegelenksersatz einer natürlichen Beweglichkeit sehr nahe kommt.

Abb. 4: Oberflächenersatz des Kniegelenkes als Modell, während der Operation und im Röntgenbild

5. Was gibt es für alternative Modelle?

Neben dem oben erwähnten Standardmodell des „bikompartimentellen Oberflächenersatzes“ gibt es je nach Ausprägung und Schweregrad der Arthrose alternative Implantationsmodelle:

  • Unikompartimentelle Knieimplantate (unikondylärer Schlitten oder patellofemoraler Ersatz):

Der isolierte Ersatz nur eines Gelenkabschnittes setzt voraus, dass die anderen Abschnitte allenfalls geringe Knorpelveränderungen aufweisen und die Kniebandstrukturen intakt sind. (Abb.5 a,b)

  • Sogenannte gekoppelte oder achsgeführte Prothesen:

Die Stabilität des am meisten eingesetzten Modells ist entscheidend von der Funktion des noch intakten Kapselbandapparates abhängig. Insbesondere die Seitenbänder und das hintere Kreuzband müssen erhalten sein, damit ein natürlicher und stabiler Bewegungsablauf möglich ist. Wird mit der Operation zu lange gewartet, ist die Bandinstabilität häufig so schwerwiegend, dass ein ungekoppelter Oberflächenersatz nicht mehr möglich ist. Bei extremer Seitenbandinstabilität oder ausgeprägter X- oder O-Fehlstellung ist daher der Einbau eines mechanisch gekoppelten und mit längeren Stielen in Oberschenkelknochen und Schienbein verankerten Prothesentyps erforderlich (Abb.6).

Abb. 5: Schlittenprothese bei einseitiger (medialer) Gonarthrose

Abb. 6: Sogenannte gekoppelte Prothese bei ausgeprägter Fehlstellung oder Bandinstabilität

6. Wie ist der Ablauf der Operation und der Nachbehandlung?

Gelenkersatzoperationen werden ausschließlich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Operiert wird in Teil-oder Vollnarkose. Die Operation selbst dauert ca. 60 Minuten und erfolgt analog der präoperativen Computerplanung. Zusätzlich wird vor der Operation ein Schmerzkatheter im Bereich des Oberschenkels gelegt (sog. Ischiadicus- und Femoralisblock), der die postoperative Schmerzphase deutlich erleichtert und durch regelmäßige Visiten des Schmerzdienstes der Abteilung für Anästhesie kontrolliert wird. Diese patientenadaptierte Schmerztherapie erlaubt ab dem ersten postoperativen Tag Bewegungsübungen des Kniegelenkes auf einer motorgetriebenen Schiene.
Bei komplikationslosem Verlauf beginnt die Physiotherapie bereits am ersten Tag nach der Operation. Sie dürfen mit Hilfe Aufstehen und einige Schritte versuchen. Dies sollte noch nicht allein geschehen!
Während des 7-10- tägigen Krankenhausaufenthaltes werden Wundheilung und Stabilisation Ihres Allgemeinzustandes professionell überwacht. Sie erhalten die notwendigen Hilfen und Anleitungen für Ihre Alltagsaktivitäten wie Aufstehen, Anziehen, Toilettengang, Körperpflege etc. Zum Entlasszeitpunkt können Sie selbständig Aufstehen, mit Gehhilfen laufen und Treppe steigen.
Das Übungsprogramm der Physiotherapie zielt auf Bewegungs- und Kräftigungsübungen, Gangschule und „richtiges“ Bewegen nach der Operation. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus schließt sich eine stationäre oder ambulante Rehabilitation an mit Dauer von 3-4 Wochen an. Hier wird Ihre schon gewonnene Mobilität gefestigt und gesteigert, sodass sie nach der Heimkehr Ihren Alltag wieder meistern können.
Wie lange Sie Gehhilfen nutzen müssen hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die Empfehlung dazu wird vom Operateur getroffen.
Da die postoperative Nachbehandlung und das Engagement des Patienten hinsichtlich des Therapieerfolges mindestens ebenso entscheidend ist wie die Operation selbst, ist es wichtig, dass Sie auch nach Abschluss der Rehabehandlung intensiv eine ambulante Physiotherapie fortführen und dann auch über mehrere Monate eigenständig Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit und der Muskelkraft durchführen.

7. Wie ist die Prognose, was kann ich nach der Operation für Sport treiben?

Die Endoprothetik überhaupt und die Endoprothetik des Kniegelenkes im Speziellen gehört fraglos zu den großen Errungenschaften der modernen Medizin und führt bei den meisten Patienten zu einem signifikanten Anstieg der zuvor verlorenen Lebensqualität und zur deutlichen Reduktion der Schmerzen, häufig sogar zur kompletten Schmerzfreiheit.
Die heute verwendeten Kniegelenksendoprothesen haben eine Standzeit von ca. 92-95% nach 15 Jahren. Dennoch sind neben dem beim Großteil der Patienten erzielten Nutzen auch Risiken nicht zu leugnen. Bei den Endoprothesen besteht neben den allgemeinen Risiken wie Infektion oder Thrombosen auch das Risiko der Prothesenlockerung mit der Notwendigkeit einer (frühzeitigen oder langfristigen) Wechseloperation. Weiterhin können auch nach einer solchen durchgeführten Operation weiterhin Beschwerden bestehen bleiben, denen häufig keine eindeutige Ursache zugeordnet werden kann (Möglichkeit der Beschwerdepersistenz oder Komplikation in ca. 5-10% aller Operationen).

Ziel der Kniegelenksendoprothetik ist die Wiederherstellung der Lebensqualität und nicht – wie heute teilweise von Medien und selbst von einigen Operateuren kolpotiert – die Wiederherstellung der uneingeschränkten (Leistungs-!) Sportfähigkeit der Patienten.
Die durch den Gelenkersatz meist erzielte Beschwerdefreiheit lässt den Wunsch nach teilweiser Rückkehr zum Sport aufkommen. Generell gilt auch hier: Sport ist erwünscht und sinnvoll, allerdings mit Maß und Ziel. Die Vorteile, die der gesamte Organismus durch sportliche Aktivitäten gewinnt, wie Förderung der Kondition, Durchblutung und Koordination, sind gegen die Risiken einer Verletzung bzw Überbelastung abzuwägen. Deshalb sollten sturz-, verletzungs- und kontaktintensive Sportarten vermieden werden. Auch die Belastungsintensität für die Kniegelenke bei den unterschiedlichen Sportarten ist ein Kriterium für die Auswahl des richtigen Sports.
Grundsätzlich zu empfehlen sind sogenannte „low impact“ Sportarten wie Fahrradfahren, Nordic Walking, Wandern, Schwimmen, Golfen, Langlaufen und Gymnastik. Moderates Kraft- und Gerätetraining ist ebenfalls gut geeignet.
Bedingt möglich sind Sportarten wie Reiten, Joggen, Ski fahren, Tennis und Badminton. Hier kommt es sehr darauf an, wie intensiv und risikofreudig diese Aktivitäten betrieben werden und wie der Leistungsstand des Patienten auch vor der Operation war.
Vermieden werden sollten Kontaktsportarten und Sportarten, die mit Stößen und Verdrehungen auf das Gelenk einwirken. Hierzu gehören alle Kampfsportarten, Rugby sowie Ballsportarten wie Fußball, Basketball, Handball, Volleyball oder Hockey.
Grundsätzlich kommt es darauf an, Ihre gewählte Sportart vernünftig und bewusst auszuüben.

8. Was gibt es Neues in der Knie-Endoprothetik?

Neue Technologien halten permanent Einzug in unserer Medizin. Nicht nur für den Laien oder Patienten, sondern auch für und Ärzte ist es nicht immer leicht, diese im Hinblick auf den Versorgungsanspruch des Patienten zu bewerten. Vor allem in der Implantatmedizin zeigen sich Vorteile, Folgen aber auch Probleme oft erst nach Jahren der Anwendung.
Wir stehen neuen Technologien offen aber kritisch gegenüber. Unser operativer Qualitätsanspruch liegt nicht in der „Experimentellen Chirurgie“, sondern der stabilen und hochwertigen Versorgung unserer Patienten mit Nutzung moderner aber etablierter und validierter Verfahren.
In den letzten Jahren wurde das Design der Implantate derart verbessert und erweitert, dass eine individuelle Anpassung an den Patienten bei maximaler Erhaltung der nicht beschädigten Gelenkanteile möglich geworden ist.
Zu den innovativen Verfahren, die auch wir anwenden, gehören vor allem die individualisierte, speziell dem Patienten angepasste Prothese (z.B. geschlechtsspezifische Unterschiede im Design) und die exakte präoperative computergestützte Analyse und Planung der Operation, speziell auf die individuellen Anforderungen des Patienten ausgerichtet. Auch die intraoperative Navigation ist bei schwierigen anatomischen Verhältnissen wie z.B. bei ausgeprägten Fehlstellungen, Knochenverlusten oder in der Wechselendoprothetik ein wichtiger Bestandteil in der Endoprothetik des Kniegelenks (s. Kapitel Navigation).

   
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